🏥 FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Association Parkour Old School

(À remplir obligatoirement pour chaque adhérent mineur – facultatif mais conseillé pour les majeurs)

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👤 Informations sur l’adhérent(e)

• Nom et prénom : …………………………………………………….
• Date de naissance : ……/……/……
• Adresse : …………………………………………………………………………….
• Numéro de téléphone de l’adhérent (si applicable) : …………………..

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👨‍👩‍👧 Personne(s) à contacter en cas d’urgence

1. Nom / lien avec l’adhérent : ……………………………………
   Tél. portable : ………………………………………….
2. Nom / lien avec l’adhérent : ……………………………………
   Tél. portable : ………………………………………….

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💊 Informations médicales

• Allergies connues (alimentaires, médicamenteuses, piqûres, etc.) :
  ☐ Aucune
  ☐ Oui, précisez : …………………………………………………………….
• Traitement(s) en cours :
  ☐ Aucun
  ☐ Oui, précisez : …………………………………………………………….
• Pathologies ou antécédents médicaux importants à signaler :
  ☐ Aucun
  ☐ Oui, précisez : …………………………………………………………….
• Port de lunettes/lentilles :
  ☐ Oui
  ☐ Non

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🏥 Médecin traitant (facultatif)

• Nom / Cabinet : ………………………………………………………..
• Tél. du cabinet : ………………………………………………….

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⚠️ En cas d’urgence

J’autorise l’équipe encadrante de l’association Parkour Old School à prendre toutes les dispositions nécessaires (y compris transport vers un centre médical ou appel aux services de secours) en cas d’accident ou de malaise pendant une activité.

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✍️ Signature

Fait à : ……………………………………
Le : ……/……/……

☐ Signature de l’adhérent (si majeur)
☐ Signature du représentant légal (si mineur)
Précédée de la mention « lu et approuvé »